文/熊英 黄媛圆 宋彬彬

智慧医保、基金监管试点等创新工作经验获新华社、央视等中央、省、市媒体推介；

医保重点民生实事代表全省率先通过省民生实事办验收；

医保管理服务真抓实干工作获市政府督查激励，获省医保局通报表彰；

全县208家村卫生室全部纳入门诊统筹及“两病”用药报销定点范畴；

县内36家有住院业务的协议医疗机构全部纳入 DRG支付方式改革，支付病种覆盖率约91%；

对全县定点医药机构医保基金使用情况开展全覆盖监督检查，2023年，追回医保基金269.7万元；

……

翻阅一年来长沙县医疗保障事业的成绩单，一项项创新举措，一个个闪亮荣誉，一组组耀眼数据，在护航137万参保人美好生活的征程中，留下了“积硅步，行千里”的一串深刻脚印。

仅一年时间，全县医保便民举措持续“上新”，全力打造“智慧医保”服务体系，创新五项监管举措，畅通医疗保障服务“最后一公里”，加快推动了全县医疗保障事业高质量发展。

建设智慧医保 实现就医结算“秒支付”

挂号难、缴费慢、排队久……这些问题一度成为就医常见的痛点，如今在长沙县却少见。

近日，居民刘翠娥再次来到长龙街道社区卫生服务中心，没有带身份证和社保卡的她熟练地走到医保服务终端刷脸设备前“刷脸”挂号、购药支付，很是便捷。

这得益于长沙县近年来重点推进的智慧医保项目。该项目包括公共服务、智慧就医、移动支付、智能监管四大主要方向，通过政、银、企三方合作，长沙县医疗保障局将医保业务查询、医保业务办理、凭证打印、医保结算、移动支付等功能集成于一体机等设备，利用生物识别技术突破卡、码、证等实体介质的限制，让群众“刷脸”就能办理医保业务和结算医保待遇。

当前，全县40家医院、281家特门药店、18个镇街222个村、社区及部分银行、园区、通信网点已全部上线智慧医保信息系统，安装人脸识别设备，方便群众就医和即时结算。

“就医购药不带卡”“手机点一点，参保人足不出户即可查询医保信息”“外省门诊看病或住院可直接结算报销”……近年来，县医保局搭乘互联网快车，加快建设“智慧医保”项目造福千家万户，让患者就医体验得到改善，看病更方便、结算更便捷。

成绩有目共睹:2023年,长沙县智慧医保建设成果先后在新华社、央视新闻频道等20多家央媒、省媒发表 ,相关工作经验在全省相关会议上作典型发言,在全市、全省乃至全国引起良好反响。

创新机制模式 管好参保人的“救命钱”

“骗取国家医保基金”是医保基金监管中的“顽疾”，长期以来一直存在。作为全市唯一的医保基金综合监管省级试点县，长沙县在如何守好人民群众的“救命钱”上，有自己的办法。

长沙县妇幼保健院相关负责人介绍，在患者初次就诊或购药前，医院会对其进行身份登记和人脸识别验证，后续便能通过使用具备身份识别功能的额温枪、体重称等场景监控设备，识别验证是否存在冒名就医、虚假住院等重大欺诈骗保行为，医保部门也可通过设备远程查验患者住院在床情况。

此外，通过在定点医院HIS系统中增加监管模块，可对诊疗过程中违反规则的行为实时弹窗警示，并可自动记录执意违规诊疗的医护人员、违规行为等详细信息。同时，通过实时场景监控和后台数据智能分析，可实时预警违规问题，向机构人员弹窗制止；也可进行后期数据综合分析，核算医疗费用结构，追回违规使用的医保基金，清退多收参保人自付费用，实现多场景全流程信息化智能监管。

“这一年，我们基本建成了‘智慧服务+智能监管’双翼齐飞的服务监管体系。”长沙县医保局党组书记、局长唐锋介绍，通过在县镇村三级经办机构、县内医药机构投放智能设备1400余台，建设智能监管指挥中心，并依托省医保信息平台，实现医院HIS系统与医保数据互联互通，全县基本完成了综合监管体系框架搭建。

如今，“全流程信息化智能监管、全覆盖网格化全域监管、全方位规范化协同监管、医保信用成果双向应用、优化畅通内部职能机制”的五项监管创新举措在全县全面启动，取得了明显成效：2023年共追回基金269.7万元，送执法局案件24例。医保智慧服务和智能监管全覆盖、全场景、全流程的完整性及创新融合水平，领先全省乃至全国。

小病不用出村 畅通医保“最后一公里”

村卫生室是解决群众“看病难、看病贵”的基层网底，是实现医保服务“就近办、延伸办”的重要载体。

2023年，在长沙县人大常委会的牵头组织下，结合县人大代表建议，长沙县将所有村卫生室纳入定点医保管理，全覆盖推进医保管理服务“社区化”建设，全县208家村卫生室、社区卫生服务站全部纳入门诊统筹及“两病”用药报销定点范畴。

金井镇蒲塘村是长沙县最偏远的山村之一，距离县城有将近两小时车程，离镇上卫生院也有约15公里路程，且多为山路、弯道，老人出门很是不便。

该村村民高奶奶患有慢性病、需要长期吃药，但在村卫生室没有纳入定点医保管理前，为了省钱，她只能一趟趟乘坐公交车前往镇卫生院，颠簸的路程，让上了年纪的她属实有些吃不消，“现在好了，走几步到村卫生室，就能刷医保卡拿到每天要吃的降压药，方便多了！”

方便的不止有百姓。徐良辉是金井社区卫生室村医，已扎根基层16年，在她这建档的有3700多人。以前她只负责公卫工作，如今卫生室纳入定点医保管理后，百姓在卫生室看病购药可直接报销，她有了更多时间发挥自身专业所长，协同开展医疗与公卫工作。在她看来，这能让基层医疗人才队伍更稳定。

唐锋介绍，村级卫生室是实现医疗保障服务的“最后一公里”，通过强化政策支持、推进乡村一体化管理、畅通信息系统、开展政策培训和业务指导、加强监督管理能力建设，提高医保基金使用效益，全县进一步实现了“小病不出村、报销少跑路”。

勇开拓惠民生 服务大局更积极有为

民生是“考场”，群众是“考官”。县医保局坚持聚焦中心服务大局，将人民对美好生活的向往当作奋斗的目标。

——减负担。县医保局持续构建“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障体系，职工基本医疗政策范围内政策支付比例85%-93%；居民医疗政策范围内政策支付比例60%-85%；居民医保大病起付线降至1.6万元。通过增强基本医疗保障功能、提高大病保险保障能力、夯实医疗救助托底保障,三重保障制度梯次减轻了参保人员医疗费用负担。

——降费用。为让群众买到更多质优价廉的好药（医用耗材），县医保局累计落实28批次药品耗材集中带量采购，其中药品516种，高值医用耗材15大类，各批次降幅35%-93%。

——优服务。县医保经办机构全年办件量5万件次，全县第一，好评率100%，医保窗口获评长沙市文明窗口示范单位。圆满完成省医保重点民生实事工作，建立医保帮代办点691个，推进“五个维度”建设，下沉21项医保公共服务事项，医保服务事项全程网办覆盖率超80%；优化异地就医服务，作为就医地异地就医住院直接结算率达95%。

——促改革。县内36家有住院业务的协议医疗机构全部纳入DRG支付方式改革，按DRG支付的病种覆盖率约91%、医保基金占住院医保基金支出约91.7%；协同推动三医联动，推进医防融合、医养结合。

——更有感。县医保局积极落实参保资助政策，全年累计资助参保19512人，资助金额652.98万元；特困、低保、返贫致贫人口大病起付线降低50%，各段报销比例提高5%；建立对特殊人员高额医疗费用支出筛查预警机制，精准开展返贫致贫风险预警，积极衔接乡村振兴有序有效，群众更有幸福感。

征程万里风正劲，湖湘大地号角鸣。2024年，长沙县医保局将继续在健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系和扩大医疗保险覆盖面上持续发力，推动医疗保障治理体系和治理能力现代化、精细化、智慧化，奋力谱写新时代长沙县医保高质量发展的新篇章。